Bóle lędźwiowe (etiologia, obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie)

Najczęstszymi przyczynami bólów lędźwiowych są choroby kręgosłupa, przede wszystkim zwyrodnieniowo-dystroficzne (osteochondroza, deformacja kręgosłupa lędźwiowego) oraz przeciążenie mięśni pleców. Ponadto różne choroby narządów jamy brzusznej i miednicy, w tym nowotwory, mogą powodować takie same objawy, jak przepuklina dysku, która uciska korzeń kręgosłupa.

To nie przypadek, że tacy pacjenci zwracają się nie tylko do neurologów, ale także do ginekologów, ortopedów, urologów, a przede wszystkim oczywiście do lekarzy lokalnych lub rodzinnych.

Etiologia i patogeneza bólów lędźwiowych

Według współczesnych pomysłów najczęstszymi przyczynami bólu lędźwiowego są:

• zmiany patologiczne w kręgosłupie, głównie zwyrodnieniowo-dystroficzne;
• zmiany patologiczne w mięśniach, najczęściej zespół mięśniowo-powięziowy;
• zmiany patologiczne w narządach jamy brzusznej;
• choroby układu nerwowego.

Czynnikami ryzyka bólu lędźwiowego są:

• ciężka aktywność fizyczna;
• niewygodna pozycja podczas pracy;
• obrażenia;
• chłodzenie, przeciągi;
• nadużywanie alkoholu;
• depresja i stres;
• choroby zawodowe związane z narażeniem na wysokie temperatury (w szczególności w gorących sklepach), energię promieniowania, nagłe wahania temperatury i wibracje.

Do kręgowych przyczyn bólu lędźwiowego zalicza się:

• niedokrwienie korzenia (zespół dyskogenny, radikulopatia dyskogenna), powstałe na skutek ucisku korzenia przez przepuklinę krążka międzykręgowego;
• zespoły odruchowo-mięśniowe, których przyczyną mogą być zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.

Pewną rolę w występowaniu bólów pleców mogą odgrywać różne zaburzenia czynnościowe kręgosłupa lędźwiowego, gdy na skutek nieprawidłowej postawy powstają blokady stawów międzykręgowych i upośledzona jest ich ruchomość. W stawach położonych nad i pod blokiem rozwija się nadmierna ruchliwość kompensacyjna, prowadząca do skurczu mięśni.

Objawy ostrego ucisku kanału kręgowego

• drętwienie okolicy krocza, osłabienie i drętwienie nóg;
• zatrzymanie moczu i defekacji;
• przy ucisku rdzenia kręgowego obserwuje się zmniejszenie bólu, a następnie uczucie drętwienia obręczy miedniczej i kończyn.

Bóle lędźwiowe w dzieciństwie i okresie dojrzewania są najczęściej spowodowane nieprawidłowościami w rozwoju kręgosłupa. Rozszczep kręgosłupa (rozszczep kręgosłupa) występuje u 20% dorosłych. W badaniu stwierdza się przebarwienia, znamiona, liczne blizny i nadmierne rogowacenie skóry w okolicy lędźwiowej. Czasami odnotowuje się nietrzymanie moczu, zaburzenia troficzne i osłabienie nóg.

Ból lędźwiowy może być spowodowany lumbarizacją – przejściem kręgu S1 w stosunku do kręgosłupa lędźwiowego – oraz sakralizacją – przyczepem kręgu L5 do kości krzyżowej. Anomalie te powstają w wyniku indywidualnych cech rozwoju procesów poprzecznych kręgów.

Formy nozologiczne

Prawie wszyscy pacjenci skarżą się na ból w dolnej części pleców. Choroba objawia się przede wszystkim stanami zapalnymi stawów niskoruchowych (międzykręgowych, żebrowo-kręgowych, lędźwiowo-krzyżowych) i więzadeł kręgosłupa. Stopniowo rozwija się w nich kostnienie, kręgosłup traci elastyczność i mobilność funkcjonalną, staje się jak kij bambusowy, kruchy i łatwo ulega urazom. Na etapie wyraźnych objawów klinicznych choroby ruchliwość klatki piersiowej podczas oddychania, a w rezultacie znacznie zmniejsza się pojemność życiowa płuc, co przyczynia się do rozwoju wielu chorób płuc.

Guzy kręgosłupa

Rozróżnia się nowotwory łagodne i złośliwe, wywodzące się głównie z kręgosłupa i przerzutowe. Łagodne nowotwory kręgosłupa (osteochondroma, chrzęstniak, naczyniak krwionośny) czasami przebiegają bezobjawowo klinicznie. W przypadku naczyniaka krwionośnego złamanie kręgosłupa może wystąpić nawet przy niewielkich wpływach zewnętrznych (złamanie patologiczne).

Nowotwory złośliwe, głównie przerzutowe, wywodzą się z prostaty, macicy, piersi, płuc, nadnerczy i innych narządów. Ból w tym przypadku występuje znacznie częściej niż w przypadku guzów łagodnych - zwykle uporczywy, bolesny, nasilający się przy najmniejszym ruchu, pozbawiający pacjentów odpoczynku i snu. Charakteryzuje się postępującym pogorszeniem stanu, wzrostem ogólnego wyczerpania i wyraźnymi zmianami we krwi. W diagnostyce ogromne znaczenie mają zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Osteoporoza

Główną przyczyną choroby jest pogorszenie funkcji gruczołów dokrewnych z powodu niezależnej choroby lub na tle ogólnego starzenia się organizmu. Osteoporoza może rozwinąć się u pacjentów przyjmujących przez długi czas hormony, aminazynę, leki przeciwgruźlicze i tetracyklinę. Do schorzeń korzeniowych towarzyszących bólom pleców dochodzi na skutek deformacji otworów międzykręgowych, a do schorzeń kręgosłupa (mielopatia) dochodzi na skutek ucisku tętnicy korzeniowo-rdzeniowej lub złamania kręgu, nawet po niewielkich urazach.

Zespół mięśniowo-powięziowy

Główną przyczyną bólu pleców jest zespół mięśniowo-powięziowy. Może wystąpić na skutek nadmiernego wysiłku (podczas intensywnego wysiłku fizycznego), nadmiernego rozciągnięcia i stłuczeń mięśni, niefizjologicznej postawy podczas pracy, reakcji na stres emocjonalny, skrócenia jednej nogi, a nawet płaskostopia.

Zespół mięśniowo-powięziowy charakteryzuje się obecnością tzw. stref „spustowych” (punktów spustowych), na które nacisk powoduje ból, często promieniujący do sąsiednich obszarów. Oprócz zespołu bólu mięśniowo-powięziowego przyczyną bólu mogą być również choroby zapalne mięśni - zapalenie mięśni.

Bóle lędźwiowe często pojawiają się w wyniku chorób narządów wewnętrznych: wrzodów żołądka i dwunastnicy, zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego, kamicy moczowej itp. Mogą być wyraźne i imitować obraz lumbago lub dyskogennego zapalenia korzeni lędźwiowo-krzyżowych. Istnieją jednak także wyraźne różnice, dzięki którym możliwe jest odróżnienie bólu przeniesionego od bólu powstałego w wyniku chorób obwodowego układu nerwowego, co wynika z objawów choroby podstawowej.

Objawy kliniczne bólu lędźwiowego

Najczęściej ból lędźwiowy występuje w wieku od 25 do 44 lat. Wyróżnia się bóle ostre, które trwają z reguły 2–3 tygodnie, a czasami nawet do 2 miesięcy oraz bóle przewlekłe – ponad 2 miesiące.

Zespoły korzeniowe uciskowe (radikulopatia dyskogenna) charakteryzują się nagłym początkiem, często po podnoszeniu ciężarów, nagłych ruchach lub hipotermii. Objawy zależą od lokalizacji zmiany. Przyczyną powstania zespołu jest ucisk korzenia przez przepuklinę krążka międzykręgowego, do którego dochodzi na skutek procesów zwyrodnieniowych pod wpływem obciążeń statycznych i dynamicznych, zaburzeń hormonalnych oraz urazów (w tym mikrourazów kręgosłupa). Najczęściej proces patologiczny obejmuje obszary korzeni kręgosłupa od opony twardej do otworu międzykręgowego. Oprócz przepukliny krążka międzykręgowego w urazie korzenia mogą brać udział narośla kostne, zmiany blizn w tkance nadtwardówkowej i przerost więzadła żółtego.

Rzadko dotyczy to górnych korzeni lędźwiowych (L1, L2, L3): stanowią one nie więcej niż 3% wszystkich zespołów korzeniowych odcinka lędźwiowego. Korzeń L4 zajęty jest dwukrotnie częściej (6%), powodując charakterystyczny obraz kliniczny: łagodny ból wzdłuż wewnętrznej, dolnej i przedniej powierzchni uda, przyśrodkowej powierzchni nogi, parestezje (uczucie drętwienia, pieczenia, pełzania) w tej okolicy; lekkie osłabienie mięśnia czworogłowego uda. Odruchy kolanowe są zachowane, a czasem nawet zwiększone. Najczęściej zajęty jest korzeń L5 (46%). Ból zlokalizowany jest w okolicy lędźwiowej i pośladkowej, wzdłuż zewnętrznej powierzchni uda, przednio-zewnętrznej powierzchni podudzia aż do stopy i palców III-V. Często towarzyszy temu zmniejszenie wrażliwości skóry przedniej zewnętrznej powierzchni nogi i siły mięśni prostowników palców od trzeciego do piątego. Pacjentowi trudno jest stanąć na pięcie. W przypadku długotrwałej radikulopatii rozwija się hipotrofia mięśnia piszczelowego przedniego. Często dotknięty jest także korzeń S1 (45%). W tym przypadku ból w dolnej części pleców promieniuje wzdłuż zewnętrznej tylnej powierzchni uda, zewnętrznej powierzchni podudzia i stopy. W badaniu często stwierdza się przeczulicę bólową tylnej zewnętrznej powierzchni nogi, zmniejszoną siłę mięśnia trójgłowego uda i zginaczy palców. Takim pacjentom trudno jest stanąć na palcach. Występuje osłabienie lub utrata odruchu Achillesa.

Zespół odruchu lędźwiowego kręgosłupa

Może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ostry ból lędźwiowy (LBP) (lumbago, „lumbago”) pojawia się w ciągu kilku minut lub godzin, często nagle z powodu niezręcznych ruchów. Ból przeszywający, strzelający (jak porażenie prądem) jest zlokalizowany w dolnej części pleców, czasami promieniując do okolicy biodrowej i pośladków, gwałtownie nasila się podczas kaszlu, kichania i zmniejsza się podczas leżenia, szczególnie jeśli pacjent znajdzie wygodną pozycję. Ruchomość w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest ograniczona, mięśnie lędźwiowe są napięte, co powoduje objaw Lasegue’a, często obustronny. W ten sposób pacjent leży na plecach z wyciągniętymi nogami. Lekarz jednocześnie zgina chorą nogę w stawach kolanowych i biodrowych. Nie powoduje to bólu, ponieważ przy tej pozycji nogi chory nerw jest rozluźniony. Następnie lekarz pozostawiając nogę zgiętą w stawie biodrowo-udowym, zaczyna ją prostować w kolanie, powodując w ten sposób napięcie nerwu kulszowego, co daje silny ból. Ostra lumbodynia trwa zwykle 5-6 dni, czasem krócej. Pierwszy atak kończy się szybciej niż kolejne. Powtarzające się ataki lumbago mają tendencję do przekształcania się w chroniczny LBP.

Nietypowy ból dolnej części pleców

Istnieje szereg objawów klinicznych nietypowych dla bólu pleców spowodowanego zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa czy zespołem mięśniowo-powięziowym. Znaki te obejmują:

• pojawienie się bólu w dzieciństwie i okresie dojrzewania;
• uraz kręgosłupa na krótko przed wystąpieniem bólu dolnej części pleców;
• ból pleców, któremu towarzyszy gorączka lub oznaki zatrucia;
• kręgosłup;
• ból odbytnicy, pochwy, obu nóg, ból pasa;
• związek bólu dolnej części pleców z jedzeniem, defekacją, stosunkiem płciowym, oddawaniem moczu;
• patologia nieekologiczna (brak miesiączki, bolesne miesiączkowanie, upławy), która pojawiła się na tle bólu krzyża;
• wzmożony ból w dolnej części pleców w pozycji poziomej i zmniejszenie w pozycji pionowej (objaw Razdolskiego, charakterystyczny dla procesu nowotworowego kręgosłupa);
• stale narastający ból w ciągu jednego do dwóch tygodni;
• kończyn i pojawienie się odruchów patologicznych.

Metody egzaminacyjne

• badanie zewnętrzne i palpacja okolicy lędźwiowej, identyfikacja skolioz, napięcia mięśni, bólu i punktów spustowych;
• określenie zakresu ruchu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, obszarów zaniku mięśni;
• badanie stanu neurologicznego; określenie objawów napięcia (Lassegue, Wasserman, Neri). Badanie objawu Wassermana: zgięcie nogi w stawie kolanowym u pacjenta w pozycji na brzuchu powoduje ból uda. Badanie objawu Neriego: ostre przygięcie głowy do klatki piersiowej u pacjenta leżącego na plecach z wyprostowanymi nogami powoduje ostry ból w dolnej części pleców i wzdłuż nerwu kulszowego.];
• badanie stanu wrażliwości, sfery odruchowej, napięcia mięśniowego, zaburzeń wegetatywnych (obrzęk, zmiany koloru, temperatury i wilgotności skóry);
• radiogram, komputer lub rezonans magnetyczny kręgosłupa.

Szczególnie pouczające jest badanie MRI

• badanie ultrasonograficzne narządów miednicy;
• badanie ginekologiczne;
• W razie potrzeby przeprowadza się dodatkowe badania: płyn mózgowo-rdzeniowy, krew i mocz, sigmoidoskopię, kolonoskopię, gastroskopię itp.

Leczenie

Ostry ból krzyża lub zaostrzenie zespołów kręgowych lub mięśniowo-powięziowych

Niezróżnicowane leczenie. Delikatny tryb silnika. W przypadku silnego bólu w pierwszych dniach należy leżeć w łóżku, a następnie chodzić o kulach w celu odciążenia kręgosłupa. Łóżko powinno być twarde, a pod materacem należy umieścić drewnianą deskę. Aby się ogrzać, zaleca się wełniany szal, elektryczną poduszkę grzewczą i worki z rozgrzanym piaskiem lub solą. Zbawienne działanie mają maści: finalgon, tygrysi, kapsyna, diklofenak itp., a także plastry musztardowe i pieprzowe. Zaleca się naświetlanie ultrafioletem w dawkach rumieniowych, pijawki (z uwzględnieniem ewentualnych przeciwwskazań) i przemywanie bolesnego miejsca chlorkiem etylu.

Zabiegi elektryczne mają działanie przeciwbólowe: przezskórna elektroanalgezja, prądy modulowane sinusoidalnie, prądy diadynamiczne, elektroforeza z nowokainą itp. Skuteczne jest stosowanie refleksologii (akupunktura, laseroterapia, kauteryzacja); blokady nowokainy, masaż uciskowy punktów spustowych.

Terapia lekowa obejmuje leki przeciwbólowe, NLPZ; środki uspokajające i/lub przeciwdepresyjne; leki zmniejszające napięcie mięśni (leki zwiotczające mięśnie). W przypadku niedociśnienia tętniczego tyzanidynę należy przepisywać z dużą ostrożnością ze względu na jej działanie hipotensyjne. Jeśli podejrzewa się obrzęk korzeni kręgosłupa, przepisuje się leki moczopędne.

Głównymi lekami przeciwbólowymi są NLPZ, które często są stosowane przez pacjentów w sposób niekontrolowany, gdy ból nasila się lub nawraca. Należy zaznaczyć, że długotrwałe stosowanie NLPZ i leków przeciwbólowych zwiększa ryzyko powikłań tego typu terapii. Obecnie istnieje duży wybór NLPZ. Dla pacjentów cierpiących na bóle kręgosłupa, ze względu na dostępność, skuteczność i mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych (krwawienia z przewodu pokarmowego, niestrawność), preferowanymi lekami „nieselektywnymi” jest diklofenak w dawce 100–150 mg/dobę. orally, intramuscularly, rectally, locally, ibuprofen and ketoprofen orally 200 mg and topically, and among the “selective” ones – meloxicam orally 7.5–15 mg/day, nimesulide orally 200 mg/day.

Podczas leczenia NLPZ mogą wystąpić działania niepożądane: nudności, wymioty, utrata apetytu, ból w okolicy nadbrzusza. Możliwe działanie wrzodujące. W niektórych przypadkach może wystąpić owrzodzenie i krwawienie z przewodu pokarmowego. Ponadto odnotowuje się bóle i zawroty głowy, senność i reakcje alergiczne (wysypka skórna itp.). Leczenie jest przeciwwskazane w przypadku procesów wrzodowych w przewodzie pokarmowym, ciąży i karmienia piersią. Aby zapobiegać i łagodzić objawy dyspeptyczne, zaleca się przyjmowanie NLPZ w trakcie lub po posiłku oraz picie mleka. Ponadto przyjmowanie NLPZ w przypadku nasilania się bólu wraz z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta w leczeniu chorób współistniejących prowadzi, co obserwuje się w przypadku długotrwałego leczenia wielu chorób przewlekłych, do zmniejszenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych, a co za tym idzie, niewystarczającej skuteczności terapii.

Dlatego nowoczesne metody leczenia zachowawczego obejmują obowiązkowe stosowanie leków, które mają działanie chondroprotekcyjne, chondrostymulujące i mają lepszy efekt terapeutyczny niż NLPZ. Te wymagania w pełni spełnia lek Teraflex-Advance, będący alternatywą dla NLPZ w leczeniu bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Jedna kapsułka leku Teraflex-Advance zawiera 250 mg siarczanu glukozaminy, 200 mg siarczanu chondroityny i 100 mg ibuprofenu. Siarczan chondroityny i glukozamina biorą udział w biosyntezie tkanki łącznej, pomagając zapobiegać procesom niszczenia chrząstki i stymulując regenerację tkanek. Ibuprofen ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Mechanizm działania polega na selektywnym blokowaniu cyklooksygenazy (COX typu 1 i 2), głównego enzymu w metabolizmie kwasu arachidonowego, co prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn. Obecność NLPZ w składzie leku Theraflex-Advance pomaga zwiększyć zakres ruchu w stawach oraz zmniejszyć poranną sztywność stawów i kręgosłupa. Należy zauważyć, że zdaniem R.J. Tallarida i wsp. obecność glukozaminy i ibuprofenu w Theraflex-Advance zapewnia synergizm w zakresie przeciwbólowego działania tego ostatniego. Dodatkowo działanie przeciwbólowe połączenia glukozaminy/ibuprofenu zapewnia 2,4-krotnie mniejsza dawka ibuprofenu.

Po złagodzeniu bólu racjonalne jest przejście na lek Teraflex, który zawiera aktywne składniki: chondroitynę i glukozaminę. Teraflex przyjmuje się 1 kapsułkę 3 razy dziennie. przez pierwsze trzy tygodnie oraz 1 kapsułka 2 razy dziennie. w ciągu najbliższych trzech tygodni.

Zdecydowana większość pacjentów przyjmujących Theraflex doświadcza pozytywnej dynamiki w postaci złagodzenia bólu i zmniejszenia objawów neurologicznych. Lek był dobrze tolerowany przez pacjentów, nie odnotowano żadnych objawów alergicznych. Stosowanie Teraflexu w chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa jest racjonalne, zwłaszcza u młodych pacjentów, zarówno w połączeniu z NLPZ, jak i w monoterapii. W połączeniu z NLPZ działanie przeciwbólowe następuje 2 razy szybciej, a zapotrzebowanie na dawki terapeutyczne NLPZ stopniowo maleje.

W praktyce klinicznej przy uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego, w tym związanych z osteochondrozą kręgosłupa, powszechnie stosuje się witaminy z grupy B, które działają neurotropowo. Tradycyjnie stosuje się metodę naprzemiennego podawania witamin B1, B6 i B12 po 1–2 ml. domięśniowo z codzienną zmianą. Przebieg leczenia wynosi 2–4 tygodnie. Do wad tej metody należy zaliczyć stosowanie małych dawek leków, które zmniejszają skuteczność leczenia oraz konieczność częstych zastrzyków.

W przypadku radikulopatii dyskogennej stosuje się terapię trakcyjną: trakcję (w tym pod wodą) w szpitalu neurologicznym. W przypadku zespołu mięśniowo-powięziowego po miejscowym leczeniu (blokada nowokainy, irygacja chlorkiem etylu, maści znieczulające) na kilka minut na mięśnie nakłada się gorący kompres.

Przewlekły ból lędźwiowy pochodzenia kręgowego lub miogennego

W przypadku przepukliny dysku zaleca się:

• noszenie sztywnego gorsetu przypominającego „pas sztangisty”;
• unikanie gwałtownych ruchów i schylania się, ograniczanie aktywności fizycznej;
• fizykoterapia w celu stworzenia gorsetu mięśniowego i przywrócenia ruchomości mięśni;
• masaż;
• blokady nowokainy;
• refleksologia;
• fizjoterapia: ultradźwięki, laseroterapia, terapia ciepłem;
• domięśniowa terapia witaminowa (B1, B6, B12), multiwitaminy z dodatkami mineralnymi;
• w przypadku bólu napadowego przepisuje się karbamazepinę.

Leczenie niefarmakologiczne

Pomimo dostępności skutecznych metod leczenia zachowawczego, istnienia kilkudziesięciu technik, niektórzy pacjenci wymagają leczenia operacyjnego.

Wskazania do leczenia operacyjnego dzielą się na względne i bezwzględne. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest rozwój zespołu ogonowego, obecność zamaskowanej przepukliny krążka międzykręgowego, silny zespół bólowy korzeniowy, który nie ustępuje pomimo leczenia. Rozwój niedokrwienia rdzenia kręgowego wymaga również pilnej interwencji chirurgicznej, jednak już po pierwszych 12–24 godzinach wskazania do zabiegu w takich przypadkach stają się względne, po pierwsze ze względu na powstawanie nieodwracalnych zmian w korzeniach, po drugie dlatego, że w większości przypadków w trakcie leczenia i rehabilitacji proces ten ustępuje w ciągu około 6 miesięcy. Te same okresy regresji obserwuje się w przypadku operacji opóźnionych.

Względne wskazania obejmują niepowodzenie leczenia zachowawczego i nawracającą rwę kulszową. Leczenie zachowawcze nie powinno trwać dłużej niż 3 miesiące. i trwać co najmniej 6 tygodni. Przyjmuje się, że leczenie chirurgiczne w przypadku ostrego zespołu korzeniowego i niepowodzenia leczenia zachowawczego jest uzasadnione w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po wystąpieniu bólu, aby zapobiec przewlekłym zmianom patologicznym w korzeniu. Względnym wskazaniem są przypadki wyjątkowo ciężkiego zespołu bólowego, w którym składnik bólowy zostaje zastąpiony wzrostem deficytu neurologicznego.

Wśród zabiegów fizjoterapeutycznych obecnie szeroko stosuje się elektroforezę z udziałem enzymu proteolitycznego karipazymu.

Wiadomo, że terapeutyczny trening fizyczny i masaż stanowią integralną część kompleksowego leczenia pacjentów ze schorzeniami kręgosłupa. Gimnastyka lecznicza ma na celu ogólne wzmocnienie organizmu, zwiększenie wydolności, poprawę koordynacji ruchów i zwiększenie sprawności. W tym przypadku specjalne ćwiczenia mają na celu przywrócenie określonych funkcji motorycznych.